中国民营医院网

　　关注医疗体制改革之一
　　实行多年的医疗体制改革并没有真正解决“看病贵”、“看病难”这些关键问题
　　临近春节，参与医疗体制改革的专家们却都没有停下来的意思。被称为“市场主导派”代表的北京大学政府管理学院教授顾昕去了香港考察；被称为“政府主导派”代表的北京大学中国经济研究中心副主任李玲又要起身前往各地调研；中国社会科学院经济所研究员朱恒鹏在做完一次调查后并没有闲下来，第二次调查在接近尾声之际，第三次调查也开始了……
　　还有很多专家在为此紧张地忙碌之中。
　　自2006年9月，由国家发改委牵头，卫生部，财政部等11个部委组成的国家医改协调小组成立至今，北京大学、清华大学、复旦大学等高校和其他研究单位先后接受委托，起草医疗体制改革方案，共计形成了9套方案。而最近，中国科学院生物与医学学部又正式提交了第十套医改方案。
　　其实，关键不在有几套方案，而是到底哪些思路更符合我国国情。参加医改方案的部分专家接受了本报记者的采访。专家们普遍认为：没有调查就没有发言权，医疗体制改革关乎13亿中国人，无论是谁，都要慎之又慎，不能简单地取此舍彼。改革的最大前提就是要看透我国国情。
顾昕：行政主导下的医疗体制弊端重重

    自北京师范大学调到北京大学，顾昕一直没有放弃对医疗体制改革的研究。作为第七套医改方案的主笔，他最希望自己的方案内容，不仅国家有关部门和领导能看得懂，老百姓也要看得懂。
　　“看病贵”仍日趋严重
　　2006年人均单次门诊费用是1990年的12倍，人均单次住院是10倍，而2006年城市和农村民众人均收入仅为1990年的8倍和5倍
　　记者：老百姓最关心的问题就是“看病贵”和“看病难”。新医改方案如何缓解这两个问题？
　　顾昕：“看病贵、看病难”的说法，在媒体上持续发烧近三年了，集中反映了老百姓对医疗体制的现状极其不满意。
　　现行医疗体制存在种种弊端。这些弊端的集中体现，或者说最为老百姓所关注的，就是所谓的“看病贵”。那些耸人听闻的天价医疗案姑且不说。我根据卫生部发布的历年统计数字，对平均医疗费用进行了研究，结果发现，2006年人均单次门诊费用是1990年的12倍，人均单次住院是10倍，而2006年城市和农村民众人均收入仅为1990年的8倍和5倍。医疗费用的上涨幅度超过了城乡民众收入增长的幅度，民众自然感到“看病贵”。
　　谈起“看病贵”，人们一般会关注住院。生一场大病，动辄几万元的住院费用，不要说贫困家庭，哪怕是殷实之家，也难以一时筹措。但我的研究显示，门诊费用上涨的幅度还要高于住院费用。门诊费用并不起眼，但是上涨如此之快，令不少人有病不敢求医。卫生部在1993年、1998年和2003年组织过三次大规模的全国性卫生服务调查，有一个调查结果非常惊人，那就是在1993年因为经济困难不去看病的城乡民众仅占自我感觉患病者的5.2%；1998年，这个数字攀升到13.8%；到了2003年，这个数字进一步上升到18.7%。在城里，2003年这个数字达到20.7%，也就是说每五个人里就有一位因为没钱而有病不去看。
　　记者：如何估量这一问题的严重性呢？
　　顾昕：将近五分之一的病人看不起门诊，这是一个非常严重的社会问题。世界卫生组织曾经自1970年代起就推动各国大力发展“基本卫生保健”，其中门诊服务就是基本卫生保健中最为重要的内容之一。当时，世界卫生组织提出了“2000年人人享有卫生保健”的目标，其中一项内容就是至少让所有人能够看得起门诊。我国政府承诺实现这一目标。但是，这一目标就目前来看，并没有实现。
　　记者：医疗费用上涨较快是否有正常因素呢？
　　顾昕：有正常的因素，也有不正常的。实际上，医疗费用上涨快，并非中国独有的国情，全世界都是这样。其主要原因是社会老龄化、医疗技术的改进和疾病类型的改变。年纪大了，自然病多，而且看病治病花费较多；医疗技术的改进如果能把病完全治愈，也就罢了，就怕病始终治不好，但还要治下去，医疗费用就成为无底洞；疾病类型的改变意味着难治的病取代了以前好治的病，花费自然要高。因此，总的来说，医疗费用高是一个正常的事情。
　　可以说，以上述的正常因素在我国都存在。但是，在我国，还有一个不正常的因素，即医疗机构诱导病人过度消费医药。这就是民众大为不满的多检查、多开药、开大处方等。
　　记者：国外就没有上述这样的事情吗？
　　顾昕：在西方大多数发达国家，这样的情形，即使有，也不常见，至少并不成为一个社会话题。当然，不少人喜欢从道德的角度来看这一差别，聚焦于外国医生的高尚职业伦理，而有关中国的报道也喜欢渲染所谓的“白衣天使变黑心”。
　　一切从道德角度来看问题在我国具有悠久的传统，但是这是一种简单却不大顶用的思路。关键的是建立一套制度，让医生们既能赚钱又能以符合公众利益的方式行事。
　　特别应该注意的是，我们期望医疗工作者成为“白衣天使”，但是“天使”也要吃饭，不仅不能让他们喝西北风，而且还要让他们成为高收入者。在国外，殷实之家大多希望孩子们学医，乃是当医生日后既体面又能挣大钱。在我国，学医者必须付出至少四年的机会成本；也就是说，其他专业四年本科毕业后就可以工作赚钱了，但学医者还必须继续四年寒窗。如果医疗工作者收入不高，那么有谁愿意八年苦读呢？如果学医者不踊跃，医疗工作者人数不见增长，那么民众看病岂不是愈发困难，医疗费用岂不会越来越贵？
　　超越道德拷问，推进制度变革
　　由此出现了一个在全世界都独一无二的现象，即我国的医生们不是靠医疗服务赚钱，而是成为职业卖药者；如果既让医疗服务工作者收入不菲，但是医疗机构又都平价运行，那么惟一的办法就是政府贴钱
　　记者：有关医改的争论已经持续了两年多，争议的焦点集中在哪些方面呢？
　　顾昕：关于新医改，媒体喜欢热炒所谓九家方案。其实，如果真有九种不同的改革之道，那一定会乱套。就新医改的方向而言，大体有三：第一，采取一些行政措施，控制医药价格；第二，让公立医疗机构吃皇粮，以图强化其“社会公益性”；第三，健全医疗保险体系，让民众分散医疗费用的风险。
　　第一个思路最简单。价格太贵，那就想办法降价呗，政府压一下就齐了。但事情并非如此简单。其实，我国许多商品和服务的价格已经完全由市场供求状况来决定，但是医疗服务却是少有的例外之一。沿袭着计划经济体制时期的做法，各级政府对医疗服务的价格依然实施严格的管制。很多医生或医院抱怨，做一次外科手术的平均服务收费水平赶不上发廊里做头发。在这样的情形下，不甘喝西北风的医疗工作者们自然会从卖药上打主意。由此出现了一个在全世界都独一无二的现象，即我国的医生们不是靠医疗服务赚钱，而是成为职业卖药者。药品开支在我国医疗总费用中的比重，恐怕是全世界最高的。药品的单价也高。
　　既然如此，那么打压药价自然成为各级政府绞尽脑汁的一个要点。但是，无论如何打压，老百姓的药品开支都难以降下来。其中的原因固然复杂，但是归根结底，医疗机构的激励机制不理顺，问题永远得不到解决。
　　记者：那么，公立医院的改革似乎是焦点。
　　顾昕：许多人把改革的矛头指向公立医院，老百姓对此思路也深表欢迎。既然医院提供的医疗服务和药品太贵，那就意味着它们罔顾社会公益性。改革嘛，就是让医疗机构恢复社会公益性，简言之，让它们低价运行。
　　于是，办平价医院成为一种改革思路。老百姓自然希望最好所有的医院都是平价医院。但是，这不可能。我们已经说过，让医疗服务工作者收入微薄，以后就没有人行医了，这无论如何不符合老百姓的利益。
　　如果既让医疗服务工作者收入不菲，但是医疗机构又都平价运行，那么惟一的办法就是政府贴钱。不少医疗工作者也是持同样的思路。每次“两会”召开，都有来自医疗界的代表大声疾呼，要求政府增加对公立医疗机构的投入，把大家养起来。这就是所谓“补供方”的思路，其实准确地说，是“养供方”的思路。
　　政府到底应该补多少呢？就目前的医疗服务需求和水平，每年从各种渠道支付给医疗机构的医疗费用，也就是看病治病的钱，高达6000亿元，其中大部分是民众自讨腰包。如果要做到平价，例如打二折，那么政府就必须补贴4800亿元。更何况，一旦平价了，医疗服务的需求就增加了，那些原来看不起病的人也就来看病了，因此医疗总费用6000亿就打不住了，政府补贴也就水涨船高了，估计5000亿是远远不够的。
　　5000亿是什么概念？事实上，全国各级政府的财政支出总额也就大约3万亿。六分之一要花在看病治病上，这是我国目前政府的财力所不能承受的。要知道，除了医疗(看病治病)之外，政府还要为公共卫生(例如环境卫生、流行病防治、健康教育等)、医学教育、医学科研、医疗卫生机构的建设等多项同医疗卫生有关的事业埋单。
　　因此，政府不可能把所有的医院都变成“平价医院”。这里所谓的“补供方”或“养供方”思路，根本是不可行的。
　　医疗服务机构单方面改革无济于事
　　有一个思路非常流行，把医改的失败归咎于医疗服务的市场化，或者说医疗机构企业化。“看病贵”就是因为医疗机构想赚钱，因此新医改的方向也就清楚了，那就是放弃医疗服务的市场化，恢复公立医疗机构所谓的“社会公益性”
　　记者：难道说，医院的改革就不重要了？
　　顾昕：不能这样说。问题是改什么？怎样改？但目前流行的一些见解，非常似是而非，容易产生更大的混淆。例如，有一个思路非常流行，把医改的失败归咎于医疗服务的市场化，或者说医疗机构企业化。“看病贵”就是因为医疗机构想赚钱，因此新医改的方向也就清楚了，那就是放弃医疗服务的市场化，恢复公立医疗机构所谓的“社会公益性”。
　　依照这样的思路往下推，医疗体制不如恢复计划体制。很多人，尤其是不少曾经享受过或正在享受公费医疗的城里人，都颇为怀念计划经济时代的医疗。在那时，看病不要钱，或者仅仅付区区几毛甚至几分钱的挂号费，多么公平啊？
　　事实上，计划经济体制下的医疗体制同样存在不公平，其典型特征是少数人士享有充分的医疗保障，并且消耗了很大比重的公共医疗资源。直到今天，这个问题依然存在。更为重要的是，在计划体制下，医疗服务完全没有效率可言。由于缺乏经济激励，医疗服务工作者普遍工作热情不高，医疗服务职业也不能吸引大批优秀人才，从而造成严重的短缺。当时也存在严重的“看病难”，不是因为医疗服务费用高，而是服务态度差、质量低。如果真想把病看好，人们大多要走后门、托关系。当然，计划经济下短缺的不仅仅是医疗服务，而是所有东西和服务都短缺。难道这样的体制有“社会公益性”？
李玲：应由政府主导但离不开市场

    坚持“政府主导”的方向，但不应放弃市场机制的作用。被称为“政府主导派”代表的李玲在接受本报记者采访时再三强调，她并不认同舆论将自己简单地划分为到“政府主导派”，因为医疗体制改革不是简单的“市场”或“政府”的划分。
　　政府与市场必须有机结合
　　记者：你如何认识“看病难”与“看病贵”的根源问题？
　　李玲：“看病难”、“看病贵”的主要原因是政府失职和市场失灵。
　　政府在改革的过程中对医疗卫生事业的发展没有明确的方向和目标，盲目地将医疗卫生推向市场。而医疗卫生有很多特殊性———公共品、外部性、不确定性、信息不对称以及垄断———导致市场失灵，市场不能有效地配置医疗卫生资源。
　　在计划体制下，医院基本上是由国家全额拨款，医生拿固定的高于普通职工的工资，没有任何经济利益和积极性去开大处方、多做检查、多收费用。
　　但是市场经济到来以后，国家对医院的投入越来越少，特别是上世纪80年代以后，国家只是给医院政策，医院自负盈亏，财政经常性补偿只能勉强维持医疗机构的人头开支。医院要生存和发展，就必须依靠医疗服务收入和销售药品的加成收入。
　　在医疗领域，医生和医院是天然的垄断者，垄断着信息和技术，药品研发、生产也是天然的垄断，再加上由信息不对称带来的激励机制问题，公共产品、外部性带来的问题，因此市场是失灵的，必须有政府干预才能解决市场失灵。
　　但是，也不可否认，政府同样存在失职。政府失职有两个方面，一是政府回避责任，把原本市场失灵的领域推向市场；另一类失职就是，即使政府想把事情做好，也还存在监管能力和手段的限制。因此，医疗领域必须政府和市场紧密配合，互相弥补缺陷。
　　记者：医院市场竞争是否能降低医疗费用呢？
　　李玲：国外研究发现，医疗卫生是不完全竞争的市场，在患者自由选择医院和医生的竞争环境下，由于医患之间存在严重的信息不对称，患者缺乏搜寻最低价格的意愿与能力，患者通常选择品牌医院、选择名医和高新设备，导致医院之间竞争方式常以非价格的方式为主：“医武之争”。医院为了吸引医生和病人就倾向于多提供可以提高医院品牌的各项设备，形成设备的闲置与浪费，诱导病人过度检查，造成医疗资源配置的无效率，也使医疗成本不断上升。而医院多提供设备所增加的成本，在以成本为支付基础的制度下，则转嫁给保险者或病人负担。
　　美国的经验和中国近10年来的事实也证实了：在患者主导的医疗市场，竞争不仅不能降低医疗费用，反而刺激医疗价格快速上升。
　　坚持政府主导的改革方向

　　记者：市场与政府的有机结合，是并行，还是以一方为主导呢？
　　李玲：中国的医改应该以人人享有健康为目标，医疗仅仅是实现健康的手段。要从国民经济和社会发展总体战略高度制定保障国民健康的基本制度，建立符合国情的全民医疗卫生保障体系和有利于人民健康的经济社会发展体系。
　　国际上目前主要有两种医疗卫生体制模式。一种是市场主导型，另一种模式是政府主导型。未来中国的医疗体制，应采用政府主导型。
　　第一，医疗卫生改革要考虑医疗卫生的特殊性，由于公共品、外部性、不确定性、信息不对称、诱导需求、垄断等引起的市场失灵，医疗卫生市场不能有效地配置医疗卫生资源，引入市场机制不能简单照搬其他行业的做法。
　　第二，我国过去政府主导医疗卫生的经验以及其他国家的经验也证明：由国家主导的医疗卫生体制在公平和效率的平衡上要比由市场主导的体制好。
　　美国以市场为主导的医疗制度确实提供了优质的服务，但医疗费用一路狂飙，政府、企业和个人都不堪重负，怨声载道。而英国、加拿大等以政府为主导的医疗体制虽然效率和服务不如美国，但资源的有效利用、公平上远胜美国，老百姓的满意度也远高于美国。
　　第三，我国现阶段的社会经济发展水平较低，而市场主导的医疗卫生体制费用高昂，我国人均GDP仅1000美元，不具备实行美国模式的经济基础。
　　第四，政府可以将医疗卫生改革放在整个经济发展的大背景下设计方案。医疗卫生不仅仅是满足人民需求，提高人民健康，它对社会稳定、对经济发展都有很重大的影响。中国经济发展应利用大国优势，医疗卫生以及与其相关联的生命科学、医药、医疗器材应该成为未来经济发展的增长点，我们不仅要成为世界的制造中心，也要成为世界的生命科学中心、医药中心、医疗器材中心、医疗服务中心。要达到此目标，政府的主导作用是至关重要的。
　　政府主导下的中国机遇
　　记者：我国医疗体制改革面临哪些机遇呢？
　　李玲：首先，中医药是我们可以创新的机会。多年来，中医药在中国的地位在节节后退。中国要成为自主创新大国，中医药是真正自主创新的平台。这是我国国粹，但是在中国的体制下，因为便宜，挣不到钱，它是受冷落的。所以，中医中药是创建有中国特色医疗模式的突破口。
　　第二个创新的机会是规模优势。中国有13亿人口，在创立中国未来的医疗模式时，需要考虑人口规模效应。中国最大的问题是钱少，在穷国办医疗，一定要用我们的优势办低成本、集约化的医疗服务体系。
　　第三个创新的机会是现代信息技术。中国文化是整体观和系统的，但缺点是太粗放。信息化是综合的、系统的，无论对中华文明还是中医的发展都是机会。
　　同时，管理方式的信息化，可以说是很好机遇。中国大部分医院是公立医院，完全可以通过新的信息平台整合起来，建立崭新的医疗服务体系。美国老兵医院的体制已经创造了新模式，把预防、医疗、健康教育融合在一起。病人去看病，他所有的既往病史和诊断医生都可以看到，医生根据这些做出诊断，电脑又会提示，主要的治疗手段有哪些，降低医生失误的概率。另外，还会有对病人的膳食、健康教育的提示等。利用人口规模优势来做信息技术，我国可以一步走到世界前列。
朱恒鹏：将医改归咎于“市场化”是误诊

    朱恒鹏对医疗体制改革所做的第一次调查在业界引起了不小的轰动。在本次采访过程中，他向本报记者独家透露了第二次调查的部分内容。
　　记者：据您调查，我国现行医疗体制的特征是什么？
　　朱恒鹏：迄今为止，国内的医院和卫生院绝大多数属于国有或者集体所有。根据卫生部提供的统计数据，2005年全国超过93%的医院和卫生院、95%的床位和90%的卫生人员属于国有和集体医疗机构，并且超过83%的医院和卫生院，80%的床位和76%的卫生人员直接就属于政府办医疗机构。从市场份额来看，到公立医疗机构就诊的病人超过全社会总就诊人数的90%。医疗行业的这样一种所有制结构，根源于医疗行业“政府主导”加“管办合一”的体制特征。
　　记者：“政府主导”会产生什么样的后果？
　　朱恒鹏：后果之一就是医疗服务供给不足。在1980至2005年间，国内医疗需求至少增加了12倍以上。然而，在此期间医疗供给的增长速度却大大低于医疗需求增长速度。使得医疗供给严重不足。根据统计数据，1980至2005年间全国医院增加了89%，门诊部和诊所增加了102%，而卫生院则减少了25%。同期全国医生增加了68%，医院、卫生院床位合计增加了59%。就是说，相对于实际卫生总费用增长12倍、个人医疗开支增长31倍，医疗机构、床位和医生数目增加均不到一倍。而且同期医疗行业的劳动生产率不仅没有提高，还有所下降，1980至2005年间平均每个医生的人均诊疗人次下降了40%以上。由此可以看出，在这二十多年中，医疗供给的增长相当缓慢，远远落后于国内医疗需求的增长。
　　“政府主导”后果之二：公立医院获得垄断地位。这种垄断地位是双向的，面对众多的医疗生产要素供给方，公立医疗机构处于买方垄断地位，因为它控制着80%以上的医疗市场，这里的生产要素既包括医疗专业人员，也包括医疗设备、医用材料，还包括药品。而面对患者，公立医院则处于卖方垄断地位，因为它控制着80%以上的医疗服务供给以及药品零售，尤其是它还控制着公费医疗与医保的报销资格。公立医疗机构在医疗服务供给和药品零售方面的垄断，完全是一种行政垄断。而这一行政垄断，是导致“看病难”和“看病贵”问题的直接原因。
　　通过以上分析，朱恒鹏认为，将“看病难”、“看病贵”等等医疗行业的问题归咎于“市场化”是一种误诊。

　　来源: 法制网——法制日报周末